דלקת פרקים – Arthritis

לעומתה, ארטריטיס דלקתי (Inflammatory Arthritis) יכולה לבוא לידי ביטוי בצורות שונות:

• דלקת פרקים – תהליך אוטואימוני (מערכת החיסון עובדת ביתר והגוף כביכול ״תוקף את עצמו״)

  • דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis)
  • דלקת פרקים פסוריאטית (Psoriatic Arthritis)
  • דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing Spondylitis)

• דלקת פרקים הכוללת תהליך דלקתי של שקיעת קריסטלים

  • שגדון (Gout)
  • שגדון מדומה (Pseudogout)

• דלקת פרקים הכוללת תהליך זיהומי

  • ארטריטיס ספטי (Septic Arthritis)
  • ליים (Lyme’s Arthritis)

• דלקת פרקים המלווה למחלות רקמות חיבור

  • זאבת – לופוס (Systemic Lupus Erythematosus)
  • סיוגרן (Sjogren syndrome)
  • סקלרודקמה (Scleroderma)
  • מחלות מעיים דלקתיות (Inflammatory Bowel Disease)
  • צליאק (Celiac)

אתיולוגיה – מהן הסיבות להיווצרות דלקת פרקים?

הסיבות להופעת דלקת פרקים מגוונות ומשתנות בין מחלה למחלה.

אוסטאוארטריטיס – דלקת פרקים ניוונית

דלקת פרקים ניוונית – אוסטיאוארטריטיס מופיעה בד״כ כלל בגיל מבוגר יחסית, יותר שכיחה בקרב נשים, יכולה להיגרם אחרי טראומה והשמנת יתר, יכולה להוות גורם משפיע להופעת הנ״ל. כמו כן נמצאו גם פקטורים גנטיים אשר אופייניים לחולים עם אוסטאוארטריטיס.

דלקת מפרקים שגרונית

דלקת פרקים שיגרונית נגרמת בשל פגיעה מערכתית דלקתית אוטואימונית, גם לגנטיקה וגם לסביבה (למשל עישון) יש השפעה על המערכת החיסונית אשר גורמים לה להיות מופעלת ביתר ובצורה לא פונקציונלית.

שגדון

דלקת פרקים במחלת השיגדון, בשל היפר אוריצמיה (hyperuricemia) מתמשכת, יש שקיעה של חומצה אורית שגורמת לדלקת במפרקים. גורמי סיכון שהינם בקורלציה לשגדון הם מין זכר, גיל מתקדם, אלכוהוליזם, מחלת כליות כרונית, ותרופות (למשל משתנים).

דלקת פרקים זיהומית

דלקת פרקים זיהומית במפרק אינה שכיחה אולם יותר אופיינית בחולים עם גורמי סיכון קודמים כגון: גיל מבוגר, פגיעה במערכת החיסונית, סוכרת, מפרק מלאכותי, דלקת פרקים שגרונית ושימוש בסמים.

כמו כן, כפי שהוזכר, דלקות פרקים יכולות להיות מאפיין של מחלות הפוגעות ברקמות חיבור.

אפידמיולוגיה – מהי השכיחות של דלקת פרקים?

מבין כל מחלות הפרקים, אוסטאוארטריטיס הינה השכיחה מכולן. מעל גיל 45, ל 20-30% מהאוכלוסייה יש אוסטאוארטריטיס של הברך ול 25% יש אוסטאוארטריטיס של הירך. בגיל המבוגר הנ״ל מגיע כמעט ל 50%. גאוט מופיע ב 10% מהאוכלוסיה מעל גיל 60 בארה״ב. דלקת מפרקים שגרונית קיימת בכ 1% מהאוכלוסיה הלבנה והינה שכיחה יותר בקרב נשים. תהליך זיהומי במפרק אינו שכיח ויופיע אך ב 0.01% מהאוכלוסיה.

פתופיזיולוגיה – מהו התהליך אשר מתפתח בדלקת פרקים?

מהו התהליך המתפתח באוסטאוארטריטיס?

אוסתיאוארטריטיס מתאפיינת בהרס סחוסי פרוגרסיבי ומוביל בשלב מתקדם אף לפגיעה גרמית. ממצאים אשר אופייניים לאוסטאוארטריטיס הינם היווצרות ציסטות מתחת לרקמת הסחוס, אוסטאופיטים (אוסטאופיט הינה צמיחה עודפת של עצם בצידי המפרק והינה מאפיין קלאסי אותו ניתן לראות בצילום)  ועיבוי של המשטח התת סחוסי (בצילום ברך עם אוסטאוארטריטיס ניתן להבחין בנ״ל כמעין פס לבן מודגש, הנ״ל נקרא סקלרוזיס). ישנם חלבונים שונים ואנזימים המעורבים בתהליך היווצרות האוסטאוארטריטיס וגורמים להרס הרקמה הסחוסית. עם התקדמות הגיל תאי הסחוס (כונדרוציטים) מתפקדים בצורה פחות טובה וכך רקמת הסחוס הופכת להיות יותר פגיעה להרס הנ״ל.

מהו התהליך המתפתח בדלקת פרקים שגרונית?

דלקת פרקים שיגרונית הינה מחלה מערכתית דלקתית כרונית אשר נגרמת בתהליך אוטואימוני בתגובה לגורם סביבתי. הרס הסחוס נגרם בשל שפעול תאים שונים ושגשוג של רקמה סינוביאלית (רקמה תוך פרקית שתפקידה לספק חומרי מזון לרקמת הסחוס וכן ליצור את הנוזל הסינוביאלי אשר חשוב לסיכוך התוך פרקי).

מהו התהליך המתפתח במחלת בגאוט (שגדון)?

התהליך המתפתח במחלת גאוט הנו שקיעה של מלחים מסוג סודיום-אורט. שקיעה זאת הינה בצורת קריסטלים במפרקים ואלו משפעלים חלבונים אשר גורמים להתלקחות הארטריטיס האופייני למחלה זאת.

מהו התהליך המתפתח בדלקת זיהומית של המפרק?

תהליך זיהומי (septic arthritis) הינו תגובתי לרוב להימצאות חיידקים במפרק. בתגובה להימצאות החיידקים בנוזל הסינוביאלי משתחררים חומרים כימיים שונים הגורמים להרס הסחוס ושגשוג יתר של הרקמה הסינוביאלית. כמו כן ישנם רעלנים אשר מיוצרים ע״י החיידקים עצמם אשר גם כן תורמים להרס הנ״ל.

איך מאבחנים דלקת פרקים?

כמו כל מחלה, גם באבחון דלקת פרקים יש חשיבות רבה לאנמנזה (תשאול החולה לגבי התסמינים) ולבדיקה הפיזיקלית. המאפיינים הקלאסיים של ארטריטיס הינם כאב במפרק, נפיחות, קושי בהנעה של המפרק וחום מקומי.

אנמנזה – תשאול המטופל לאבחון דלקת פרקים

האורטופד מומחה המפרקים ישאל את המטופל :לגבי זמן תחילת הופעת הכאבים (כאב אקוטי לעומת כאב כרוני שמתגבר אט אט לאורך זמן), האם מדובר במפרק אחד בעייתי או שמא מספר מפרקים מעורבים, האם יש סימטריה (מעורבות דו״צ)  ומהו דפוס ההתקדמות (למשל מעורבות מפרק אחד אחרי שני).

בדיקה גופנית על ידי אורטופד לאבחון דלקת פרקים

הבדיקה הגופנית חשובה ביותר ומאפשרת לאורטופד להתרשם ממראה המפרק, האם ישנה נפיחות, מהם טווחי התנועה במפרק המעורב והאם יש כאב בעת הנעה שלו. כל אלו הינם קריטיים הן לצורך התקדמות באבחנה של הארטריטיס וכן בתכנון טיפול עתידי.

בדיקות דם לאבחון דלקת פרקים

לצורך השלמת האבחנה נעזרים בבדיקות דם ובהדמיה.

דלקת מפרקים (Inflammatory Arthritis) מתאפיינת בעלייה של מרקרים שונים אותם ניתן לזהות בבדיקות דם (דוגמת CRP ו ESR – שקיעת דם), לעיתים נגלה אנמיה שאופיינית למחלה כרונית. ספירת תאים לבנים יכולה להיות מוגברת למשל בארטריטיס ספטי או שגדון ואילו ספירה לבנה נמוכה יכולה לאפיין דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid Arthritis) וזאבת (SLE). בשגדון נצפה לראות עלייה ברמות חומצה אורית וישנם פקטורים נוספים שנבדקים כשיש חשד לדלקת מפרקים (כגון Rheumatoid factor, נוגדן Anti-Nuclear ועוד רבים אחרים).

צילום רנטגן לאבחון דלקת מפרקים

ההדמיה הראשונית בה יעשה שימוש האורטופד מומחה המפרקים הינה צילומי רנטגן.

באוסטאוארטריטיס

נראה היצרות של המרווח הבין פרקי, אוסטאופיטים (צמיחה עודפת של עצם בצידי המפרק), סקלרוזיס (גבול העצם אשר נראה לבן יותר בצילום ומבטא שינוי מבני)  וציסטות (חללים שנוצרים בעצם התת סחוסית).

בדלקת מפרקים אוטואימונית

נראה תחילה ירידה במסת העצם (אוסטאופניה) לפני שיופיעו הסימנים המתקדמים יותר של ארטריטיס. הסתיידויות בצמוד לגידים ניתן להבחין בספונדילוארטרופטיות, בעיקר בדלקת פרקים פסוריאטית ובדלקת חוליות מקשחת. ממצא קלאסי בספונדילוארטרופטיות הינו מראה של עמוד שדרה אשר מזכיר במבוק (Bamboo spine) וכן איחוי של עצמות אגן במפרק Sacro-Iliac.

בשגדון מדומה

אופייני מראה של הסתיידויות המניסקוסים

בגאוט

בשלב מדומה של גאוט נראה הרס בצמוד למפרק (rat-bite erosions).

בדיקות הדמיה נוספות לאבחון דלקת מפרקים

בדיקות אלו מתבצעות במקרים בהם הבדיקות שהוזכרו אינן מספקות ויש צורך בהרחבת הבירור לצורך השלמת האבחנה.

MRI – יתרון הדמייה זאת טמון ביכולת שלו לזהות פגיעות ברקמה רכה (רצועות, גידים, מניסקוסים וכו׳) וכמובן ברגישות גבוהה יותר לזהות שינויים שחקתיים בשלב מוקדם יותר.

אולטרסאונד – בדיקה אשר יכולה להיות לעזר במקרים ספציפיים ועוזרת למשל באבחון הימצאות עודף נוזלים במפרק, דלקת בגידים ויכולה לשמש כלי עזר טיפולי בעת הזרקה או שאיבת נוזלים מהמפרק.

מיפוי עצמות – יכולה לשמש לעיתים לעזר באם יש חשד לפיזור גרורתי בעצמות או לזיהום / התרופפות סביב משתל מפרקי מלאכותי.

בדיקה של נוזל סינוביאלי – (תוך פרקי) הינה אחת הבדיקות החשובות והיעילות לצורך אבחון ארטריטיס. המצאות כמות תאים לבנים בכמות מוגברת יכולה להעיד על מחלה דלקתית וברמות גבוהות במיוחד – על זיהום תוך פרקי; כמו כן ניתן לשלוח את הנוזל הנ״ל לבירור האם קיים חיידק במפרק ואם כן – באיזה אנטיביוטיקה ניתן לטפל בו, במקביל לטיפול ניתוחי. במחלת שיגדון ניתן להבחין בקריסטלים אופייניים אותם ניתן לראות תחת מיקרוסקופ.

מהו הטיפול בדלקת פרקים?

מתן תרופות אשר יש להן פוטנציאל שינוי מהלך המחלה (DMARDS – Diseaes Modifying Anti Rheumatic Drugs) וכן תרופות ביולוגיות הפך נפוץ יותר ויותר ושימוש בהן בשלב מוקדם יכול בהחלט לתת מענה חיובי לסימפטומים מהם סובל המטופל. תרופות נוגדות דלקת (NSAIDs – Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) וסטרואידים ניתנים כתוספת לצורך הקלה נוספת של סממני המחלה והדלקת.

הטיפול בגאוט (שגדון)

מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות דלקת בשלב מוקדם יחסית של ההתפרצות ואלו יכללו סטרואידים, NSAIDs וכולכיצין.

הטיפול בדלקת מפרקים זיהומית

הנ״ל דורש ניקוז של הנוזל המוגלתי מהמפרק. ניתוח זה מבוצע כמובן בחדר ניתוח, בין אם באופן ״סגור״ – ע״י החדרת מכשור ייעודי למפרק דרך חתכים קטנים, ניתוח אשר נקרא ארטרוסקופיה, או ע״י פתיחת המפרק באופן מלא. כמובן שיש צורך בשילוב של מתן אנטיביוטיקה ספציפית בהתאם לחיידק אשר גרם לזיהום במפרק.