קרע מניסקוס הינה אחת הפציעות השכיחות בברך. פעמים רבות קרע מניסקוס יקרה אחרי פציעה הקשורה לפעילות ספורטיבית (לדוגמה חבלה סיבובית לברך בעת משחק) אולם קרע מניסקוס יכול גם להיות ניווני אשר מופיע במהלך החיים ללא חבלה ספציפית. למניסקוס תפקידים ביומכניים חשובים כבולם זעזועים, מקנה יציבות ואף השתתפות בנשיאת עומס משקל הגוף העובר דרך מפרק הברך. קרע מניסקוס יכול להוות גורם מזרז לשחיקת סחוס אשר יכול להוביל לשינויים ניווניים ולפגיעה תפקודית.

אפשרויות הטיפול לקרע מניסקוס כוללות טיפול שמרני לעומת ניתוחי (תפירת מניסקוס או כריתת מניסקוס). מכיוון שלמניסקוס תפקיד חשוב בנשיאת משקל וחסר שלו יכול להוביל לאוסטאוארטריטיס נעשה ניסיון בעת ניתוח לשמר את הרקמה ואם ישנה אפשרות לתפור את הקרע, הנ״ל יועדף על פני כריתת הקרע במניסקוס. אמנם כריתה חלקית של המניסקוס הינה פרוצדורה מאוד שכיחה כטיפול לקרע מניסקוס אולם ישנם מחקרים המראים כי טיפול ניתוחי יכול לעיתים להיות בעל תוצאות זהות לטיפול בו לא ייכרת הקרע במניסקוס.

כמו כן בקרב אנשים העוברים ניתוח החלפת ברך יש שכיחות גבוהה הרבה יותר לטיפול ניתוחי בעבר שכלל כריתה חלקית / מלאה של המניסקוס. טיפול שאינו ניתוחי יכול בהחלט להיות הטיפול המועדף באם מדובר בקרע מניסקוס קטן יחסית או שיש כבר סימנים של שחיקת סחוס בברך (אוסטאוארטריטיס). במקרים בהם מדובר בקרע מניסקוס ניווני (בניגוד לקרע מניסקוס אקוטי) אזי בהחלט יש לנסות טיפול שמרני מכיוון שניתוח לאו דווקא ייתן תוצאה טובה יותר.

חשוב להבין כי אין תשובה פשוטה וישירה לגבי אופן הטיפול בקרע מניסקוס. יש לקחת בחשבון מרכיבים רבים כמו גיל החולה, מחלות רקע, מאפיינים של הקרע במניסקוס וכמובן את הסימפטומים אשר בקורלציה לקרע במניסקוס על מנת להגיע לכדי המלצה והחלטה לגבי אופן הטיפול המומלץ לקרע במניסקוס.

אנטומיה של מניסקוס

המניסקוס הינו רקמה סחוסית – פיברוטית אשר ממוקמת בתוך מפרק הברך בין הירך המרוחקת לשוק המקורבת. בכל ברך ישנם שני מניסקוסים, פנימי (מדיאלי – medial)  וחיצוני (לטרלי – lateral). המניסקוס הפנימי כמעט ואינו זז בעת תנועה של הברך לעומת המניסקוס החיצוני אשר לו חופש תנועה של עד 1 ס״מ בתוך המפרק בזמן כיפוף ויישור של הברך. אספקת הדם של המניסקוס מגיעה מהאזור ההיקפי של הרקמה כך שבפועל, החלק הפנימי של כל מניסקוס הינו בעל אספקת דם מוגבלת, ומכיוון שיכולת הריפוי תלויה באספקת דם, אזי קרע מניסקוס בחלקו הפנימי הינו בעל סיכויים נמוכים להחלים.

מהי שכיחותו של קרע מניסקוס באוכלוסייה?

שכיחות קרעים במניסקוס נעה בין 12-14% מהאוכלוסייה, כאשר קרעים מניסקיאליים אקוטיים יותר אופייניים בגיל צעיר בקרב אלו הפעילים מבחינה גופנית, לעומת קרעים מניסקיאליים ניווניים האופייניים בגיל מבוגר יותר (גברים בגיל 41-50, נשים בגיל 61-70). הסיכוי לקרע במניסקוס הינו גבוה פי 2.5 בקרב גברים לעומת נשים.

כמו כן הסיכוי לקרע מניסקוס הינו גבוה יותר באנשים עם BMI גבוה, אנשים העוסקים בעבודות בהן נדרשת הרמת משאות, עלייה במדרגות וכמובן ספורטאים.

כיצד מאבחנים קרע מניסקוס?

האבחנה של קרע מניסקוס  נעשית על ידי אורתופד מומחה והיא מתחילה עם לקיחת מידע רפואי מהמטופל, דרך בדיקה גופנית מדוקדקת וכמובן הדמיה. הסיפור של קרע מניסקוס יכול לעיתים להיות מאוד סוגסטיבי, לדוגמה חבלה סיבובית לברך בעת משחק כדורגל, פציעת סקי האופיינית בחודשי החורף וכד׳. הבדיקה הגופנית על ידי האורתופד חשובה ומטרתה לבדוק אפשרות לקרע מניסקוס וישנם מבחנים ספציפיים שהאורתופד עורך בבדיקה הגופנית אשר יכולים לרמז על פציעה זאת. אמנם בצילום רנטגן לא ניתן לראות קרע מניסקוס, אולם הצילום הינו חשוב לשלילת בעיות רפואיות אחרות בברך אשר יכולות לגרום לסימפטומים דומים לאלו הנגרמים בשל קרע מניסקוס. MRI הינה בדיקה חשובה ביותר לאבחנה של קרע מניסקוס ובעלת יכולת הדגמה מצוינת של קרע מניסקוס.

מהם אמצעי הטיפול בקרע מניסקוס?

ההחלטה לגבי אופי הטיפול בקרע במיניסקוס תלויה בגיל המטופל, מורכבות הקרע במניסקוס, איכות הרקמה, חומרת התסמינים, הסיבה שהובילה לקרע במניסקוס (קרע מניסקוס טראומתי לעומת קרע מניסקוס ניווני) והסיכון הניתוחי. באם יש נפיחות וכאבים בברך ועולה חשד לקרע במניסקוס מומלץ להתחיל עם טיפול בנוגדי כאב / נוגדי דלקת על מנת להקל על הסימפטומים וכמובן לנוח ולהימנע ממאמץ מוגבר. ניתן להוסיף לנ״ל גם ברכייה, חיזוק שרירים סביב הברך ותרגולי פיזיותרפיה. בהמשך, פעילות גופנית הינה בהחלט כדאית ומומלץ להתמקד בפעילויות כגון שחייה ואופניים כיוון שאלו פעילויות שלא גורמות לעומס מכני מוגבר על הברך. במקרים בהם כל הטיפולים השמרנים הנ״ל לא מיטיבים עם המטופל ניתן גם לשקול הזרקה תוך פרקית, לדוגמה הזרקת סטרואידים. בקרע מניסקוס פשוט או קרע מניסקוס ניווני מומלץ לנסות טיפול בגישה שמרנית לפחות   4-6 שבועות. הסיבה לכך היא שבמקרים רבים התוצאות הניתוחיות יהיו די דומות לתוצאות שיושגו על ידי טיפול שמרני. עם זאת, באם הסימפטומים נמשכים ויש השפעה שלילית על איכות החיים של המטופל אזי יש בהחלט מקום לשקול טיפול ניתוחי, המכונה: ארטרוסקופיה.

מהן האופציות הניתוחיות בקרע במינסקוס?

ישנן מספר אופציות ניתוחיות לקרע מניסקוס: מניסקטומיה (כריתת הקרע במניסקוס), תיקון מניסקוס, רקונסטרוקציה (החלפה של רקמת המניסקוס הקרועה)

עדיפות לטיפול ניתוחי לקרע במניסקוס קיימת באחד מן המקרים הבאים:

• באם מדובר בקרע במיקום בו יש זרימת דם טובה למניסקוס
• קרע מורכב
• גיל מטופל קטן מ 40
• קרע מניסקוס אקוטי
• המצאות קרע של רצועה קדמית צולבת (ACL) בנוסף לקרע במניסקוס

מהו ניתוח כריתת מניסקוס – מניסקטומיה?

כשיש קרע במניסקוס ניתן לבצע כריתה של הקרע על מנת להקל על הסימפטומים ולשפר את התפקוד. בימינו לרוב מדובר על פרוצדורה זעיר פולשנית ארטסקופית (בניגוד לניתוח ״פתוח״ בו מפרק הברך נפתח בצורה מלאה) והכריתה הינה בדרך כלל כריתה חלקית ולא מלאה, על מנת להימנע מסיבוך פוטנציאלי עתידי של אוסטאוארטריטיס מוקדם. ארטרוסקופיה הינו ניתוח בו נעשים 2 חורים קטנים בקדמת הברך, דרך חור אחד מוכנסת מצלמה אשר מאפשרת לראות את חלל הברך ואילו בחור השני מוכנסים כלי עבודה שונים בהם משתמשים לצורך כריתת הקרע במניסקוס.

מהו ניתוח תיקון מניסקוס?

כאשר יש קרע במניסקוס שהינו אקוטי ומערב אזור בו זרימת הדם היא אופטימלית (בהיקף המניסקוס) אזי תיקון של הקרע במניסקוס הינה האפשרות המועדפת. תיקון של קרע במניסקוס בהחלט יכול לתרום יותר בהשוואה לכריתה חלקית של קרע מניסקוס, מכיוון שהרקמה נשארת ונשמרים כל יתרונות המניסקוס כגון השתתפות בחלוקת העומס בברך, בלימת זעזועים ועזרה בתנועתיות החלקה בברך בעת כיפוף ויישור. יש לקחת בחשבון שהליך ההחלמה הינו ארוך יותר בהשוואה לכריתת קרע במניסקוס ובשבועות הראשונים אף ישנה הגבלה על דריכה.

מהו ניתוח רקונסטרוקציה של המניסקוס?

השיטה הכי פחות נפוצה הינה רקונסטרוקציה של מניסקוס בה נעשה ניסיון להחליף את רקמת המניסקוס הקרועה. מטרת הניתוח הינה לשמר את הפונקציונליות של מפרק הברך ולהאט / להפחית סיכוי התפתחות שינויים ניווניים אשר יכולים לקרות בשל פגיעה בביומכניקה של הברך. ישנן אפשרויות שונות לרקונסטרוקציה, ביניהן השתלת מניסקוס ממקור אחר או שימוש בחומר סינטטי אשר מהווה מעין שלד עליו תבנה רקמת מניסקוס ביולוגית.

כמובן שאחרי כל ניתוח מיניסקוס יש להמשיך ולהתמיד עם טיפול שיקומי שיכלול תרגולי פיזיותרפיה על מנת לאפשר אופטימיזציה מקסימלית של תוצאת הטיפול הניתוחי.

המידע שלפניך נערך ונסרק על ידי ד"ר גיל אייל  מומחה לכירורגיה אורטופדית מנתח ברכיים ומפרקי ירך, כול הזכויות שמורות לד"ר גיל אייל.